25/10/2023
Nécessité de prendre «des mesures de responsabilisation collective des professionnels prescripteurs et des assurés bénéficiaires d’arrêts maladie».
Les articles 27 et 28 du PLFSS visent à «renforcer les capacités de contrôle des caisses primaires d’assurance maladie et des employeurs, et d’accentuer les sanctions en cas d’arrêt de travail indu».
1/ Faciliter les sanctions en cas d’arrêt non justifié :
- A travers la suspension des indemnités journalières (modification du L. 323-6 CSS et du L. 315-1 CSS)
Le service médical de l’assurance maladie, saisi d’une contre-visite ayant donné lieu à examen et concluant au caractère non-justifié de l’arrêt, doit à son tour se prononcer sur le dossier.
S’il n’est pas contraint d’examiner à nouveau l’intéressé, il doit malgré tout émettre un avis afin que le versement des IJ puisse être suspendu.
Cette perte de temps pour le service médical pourrait être évitée, en rendant automatique la suspension des IJ à compter du rapport du médecin contrôleur concluant, après examen médical, au caractère non-justifié de l’arrêt.
La décision de suspension ferait référence au rapport employeur et non plus à l’avis du service médical.
Le service médical serait doté de la faculté de s’autosaisir pour examiner certains dossiers en fonction de critères définis par une circulaire.
L’assuré conserverait toutefois la faculté de demander à son organisme de prise en charge de saisir le service du contrôle médical de l’assurance maladie pour examen de sa situation.
- A travers l’instauration de pénalités en cas d’arrêts successifs non justifiés
Cette mesure pourrait être complétée par une mesure réglementaire visant à instaurer des pénalités aux assurés en cas d’arrêts successifs non justifiés (modification de l’article R. 147-6 CSS).
Aujourd’hui, il n’est pas possible d’infliger une pénalité à un assuré , dont plusieurs arrêts de travail ont été invalidés par le service médical.
Afin de sanctionner ce type de comportement le grief du b) R.147-6 qui se rapporte uniquement à l’abus de la qualité d’assuré social pour obtenir des produits de santé (ex : médicaments) serait complété en ajoutant la mention « pour obtenir des produits de santé ou des prescriptions d’arrêt de travail sans lien avec leur état de santé ».
2/ Faciliter l’organisation de la contre-visite employeur en assouplissant le délai de transmission du rapport de visite (72h) , et en permettant qu’elle soit effectuée au cabinet médical
Cela permettrait ainsi de faciliter les modalités d’organisation des contrôles des arrêts indemnisés par les médecins conseil.
Dans les situations où l’assuré serait dans l’incapacité de se déplacer jusqu’au cabinet médical en raison de son état de santé, il pourrait prévenir le médecin qui adapterait l’organisation du contrôle en conséquence.
3/ Simplifier la procédure de mise sous objectifs ( (MSO) et mises sous accord préalable (MSAP) (modification de l’article L. 162-1-15 CSS) (Page 415).
Une extension du champ des MSO/MSAP pourrait ainsi être envisagée, au-delà des « professionnels de santé », afin de cibler des MSO sur des pratiques atypiques spécifiques telle la prescription en téléconsultations.
4/ Développer des délégations de tâches auprès des auxiliaires du service médical permettrait de dégager du temps médical , et donc de renforcer le contrôle par les médecins conseil des arrêts de travail
A ce jour, le rôle des infirmiers du service médical et des autres auxiliaires médicaux reste limité. Leur intervention pourrait être élargie vers une gestion autonome en matière de contrôles et d’avis sur prestations individuelles, en délégation d’un médecin.
Il est proposé de sécuriser et ainsi favoriser les délégations de compétence aux auxiliaires du service médical à l’instar de ce qui a été fait pour les délégations au sein des services de santé et de prévention au travail
5/ Introduire une mesure législative permettant de garantir une consultation approfondie en présence du patient , pour tout arrêt de travail d’une durée supérieure à trois jours, ou pour tout renouvellement d’un arrêt de travail.
27% des arrêts de travail issus d’une téléconsultation sont aujourd’hui prescrits par un médecin , qui n’est pas le médecin traitant de l’assuré. (Page 430)
Une étude menée par la CNAM sur une plateforme de téléconsultation montre une croissance exponentielle de la quantité d’indemnités journalières prescrites par la plateforme concernée.
Des augmentations de +100% ont été constatées entre 2021 et 2020, accroissement qui se vérifie en 2022 avec de nouveau une hausse de 100% sur le premier trimestre 2022 par rapport à 2021.
Il est également noté un accroissement de la durée des arrêts. 75% des arrêts de travail prescrits par cette plateforme ne sont accompagnés d’aucun autre soin remboursé
La prescription d’arrêts de travail dans le cadre d’une téléconsultation obtenue sur une plateforme peut nuire fortement au suivi dans le temps du patient qui, s’il rencontre des problèmes de santé plus sérieux qu’initialement évalué, ne sera pas assez accompagné dans son maintien dans l’emploi, avec un risque d’isolement contre lequel il convient de se prémunir.
La mesure prévoit également l’obligation de la réalisation d’une vidéotransmission ou d’un contact téléphonique , avant toute prescription réalisée en téléconsultation ou en télé soin, pour donner lieu à une prise en charge des traitements, examens ou soins prescrits par l’assurance maladie obligatoire
